Blank Form (#3)INSCRIPTION Année scolaire 2023-2024Prénom Nom de famille Date de naissance Genre (masculin/féminin) AdresseAdresse ligne 1 Adresse ligne 2 Ville État Code postal Pays Sélectionner le paysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAmerican SamoaAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadesBelauBelgiqueBelizeBeninBermudesBhutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap VertChiliChineChristmas IslandChypreColombieComoresCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Corée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte-d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueErythréeEspagneEstonieEtats-Unis (USA)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane FrançaiseGéorgieGéorgie du Sud / îles SandwichHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKoweïtKyrgyzstanLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacao S.A.R., ChineMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorthern Mariana IslandsNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanPakistanPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPitcairnPolognePolynésie FrançaisePortugalPuerto RicoPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni (UK)RussieRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique TchèqueSaba, Saint-Eustache et BonaireSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Kitts-et-NevisSaint-Martin (partie française)Saint-Martin (partie néerlandaise)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSan MarinoSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTaiwanTajikistanTanzanieTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire PalestinienTerritoire britannique de l’océan IndienThailandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUgandaUkraineUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis et FutunaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉthiopieÎle BouvetÎle NorfolkÎle de ManÎles AlandÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard-et-MacDonaldÎles MarshallÎles Mineures éloignées des États-UnisÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américaines (US)Îles Vierges britanniquesTél. Privé Tél. Portable (des parents pour l'élève mineur) E-mail Représentant légal (Mettre un - si majeur) TARIFS : APRES A PARTIR DU 1 juin 2023 ENFANT DE 7 à 12 ANS : 600.- ADO (ADULTES) DÈS 12 ANS : 700.- CREW URBAN BLOCK KIDS : 1'500.- SUR AUDITION CREW URBAN BLOCK VARSITY/ADULTES (7H/SEMAINE) : 2'000.- SUR AUDITION 10 % SUR LE TARIF ANNUEL (600.- ou 700.-) SUR LE 2EME COURS TARIF FAMILLE A PARTIR DU 2 ENFANTS : - 10% Souhaitez-vous Une facture annuelle Payer en 2 versements (juin & juillet 2023) Arrangement de paiement (Crew uniquement)Cours 1 cours 2 cours Crew Intensive AutresPAIEMENT À EFFECTUER : ASSOCIATION URBAN BLOCK | CHEMIN DE TOLOCHENAZ 3 | 1110 MORGES BANQUE RAIFFEISEN | IBAN : CH03 8080 8009 5730 3704 1 L’inscription est considérée comme définitive dès réception de la fiche d’inscription dûment remplie ainsi que de la cotisation versée. Si l’un des éléments venait à manquer, votre place ne sera pas réservée.Lundi L1 : 16H30- 17H30 : UB SQUAD KIDS* L2 : 17H30-18H30 : 12-15ans Hip-Hop Intermédiaire L3 : 18H30-20H30 | UB SQUAD** L4 : 20H30-21H30 | dès 16+ Hip-Hop Adultes/AvancéMardi MA1 : 17H00-18H00 | UB SQUAD KIDS* MA2 : 18H30-19H30 | dès 12ans Breakdance Débutant MA3 : 19H30-20H30 | dès 16+ Breakdance Débutant/Intermédiaire Mercredi M1 : 14H45-15H45 | dès 6ans/7ans Hip-Hop Débutant M2 : 15H45-16H45 | dès 8ans/11ans Hip-Hop Débutant M3 : 16h45-17h45 | COMPLET dès 12ans Débutant/Inter M4 : 18H15-19H30 | dès 15ans Hip-Hop Inter/Avancé M5 : 19H30-20H45 | dès 15ans Hip-Hop AvancéJeudi J1 : 17H00-18H00 | dès 9ans Hip-Hop Débutant/Inter J2 : 18H00-19H00 | dès 12ans Hip-Hop Débutant/Inter J3 : 19H00-20H00 | dès 16+ Hip-Hop Adultes J4 : 20H00-21H00 | dès 16+ Hip-Hop Adultes/AvancéVendredi V1 : 16H30- 17H30 : UB SQUAD KIDS* V2 : 17H30- 20H30 : UB SQUAD VARSITY***Samedi S1 : 9H30-12H30 | UB SQUAD** S2 : à convener | STAGES (NE PAS COCHER MERCI)Informations : *UB SQUAD KIDS ont les cours obligatoires le lundi, mardi & vendredi **UB SQUAD (Intensive/Créa) ont les cours obligatoires le lundi, le mercredi et le samedi pour la création.Jeudi est en option.***UB SQUAD VARSITY ont les cours obligatoires le vendrediLieu & Date SIGNATURE DE L’ÉLÈVE OU DE SON REPRÉSENTANT LEGAL (pour l’élève mineur) Sign Here J'ai lu et j'accepte les termes et conditionsEnvoyé